私は、カード会員契約については、会員規約（提携カードの場合は提携カード特約、付帯サービス・商品を申込む場合は当該付帯サービス等に関する規約含）が適用されることに合意します。また、個人情報の取扱いに関する同意条項（特約含）および反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意の内容を理解・同意のうえ、指定するカードの入会を申込みます。なお、貴社審査結果について異議を唱えません。入会申込書および貼付して提出した書類は返却されないことを承認します。

今回お申込みのカードのご入会時のリボルビング払い手数料徴収方式は「元利型（ウィズイン方式）」です。詳しくは個人会員規約（リボルビング払いに関する特約がある場合は当該特約含）のリボルビング払いに関する各規定をご参照ください。 【反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意】

私は次の（1）に規定する暴力団員等もしくは（1）の各号のいずれかに該当し、（2）の各号のいずれかに該当する行為をし、または（1）に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、このカード取引が停止・解約されても異議を申しません。あわせて私は上記行為が判明しあるいは虚偽の申告が判明し、会員資格を取り消された場合には、当然に貴社に対する一切の債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁済します。これにより損害が生じた場合でも貴社に何ら請求は行わず、一切私の責任といたします。
（1）私は、私が、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業・団体、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずるもの（以下これらを「暴力団員等」という。）またはテロリスト等（疑いがある場合を含む）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
A.自己もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等またはテロリスト等を利用していると認められる関係を有すること
B.暴力団員等またはテロリスト等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
（2）私は、私が自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約します。
A.暴力的な要求行為
B.法的な責任を超えた不当な要求行為
C.貴社との取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
D.風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴社の信用を毀損し、または貴社の業務を妨害する行為
E.その他前各号に準ずる行為


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